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INTRODUCTION
Le foie, organe le plus volumineux du corps humain, a longtemps
été ( avec le pancréas) l'organe abdominal le plus difficile à
explorer. Parenchyme plein, il échappait aux explorations radiologiques
classiques, c'est à dire à l'opacification par un moyen de contraste.
Ces techniques, par leur richesse d'interprétation séméiologique,
avaient permis bien avant l'endoscopie d'apporter aux cliniciens
gastro- entérologues et aux chirurgiens une connaissance précise
de l'anatomie et des affections du tube digestif.
Au début des années 80, commence une véritable révolution avec
l'apparition de techniques non invasives et performantes d'exploration
morphologique du parenchyme hépatique : l'échographique d'abord,
puis la tomodensitométrie, enfin la résonance magnétique nucléaire.
Aujourd'hui, le raffinement de ces techniques dote l'exploration
hépatique de moyens diagnostiques morphologiques dont la précision
devient vraiment extraordinaire. L'échographie a sur les deux
autres techniques l'avantage d'être la moins agressive ( pas de
rayons X), la moins coûteuse et la plus facilement répétitive.
Elle est aussi disponible même dans les pays ou le niveau socio-économique
est modeste. Donc cette technique ultrasonographique est la plus
utilisée actuellement pour la surveillance des différentes lésions
hépatiques focales ou diffuses.
Notre choix d'etude s'est porté précisément sur la stéatose hétérogène
du foie et ce à propos d'un cas rencontré dans notre pratique
médicale courante. Nous espérons que cette étude mette l'accent
sur la valeur d'un examen simple, non traumatisant qui est l'échographie
abdominale et dont les résultats ont une importance considérable
aussi bien dans l'orientation diagnostique qu'étiologique.
DISCUSSION
On distingue :
I - STEATOSE DIFFUSE HOMOGENE
Lorsque la stéatose intéresse tout le foie de façon homogène,
sa reconnaissance échographique est aisée. L'échostructure du
parenchyme hépatique est très intense, en comparaison de celle
du parenchyme rénal, avec un aspect de foie brillant. Il existe
par ailleurs une forte atténuation du faisceau ultrasonore par
le parenchyme, rendant difficile l'étude des parties profondes
du foie 1. Il y a naturellement une hépatomégalie, avec des lumières
vasculaires moins visibles et, donc, en moins grand nombre.
L'atténuation peut être plus marquée qu'à l'accoutumé : en principe,
les deux caractéristiques, d'une part de foie brillant et d'autre
part de foie atténuant, sont corrélées.
Qu'il s'agisse de réseau porte ou de réseau sus-hépatique, la
disparition ou la diminution de visibilité des vaisseaux hépatiques
sur l'échographie semble du à la compression par le parenchyme
stéatosique environnant. ZWIEBEL 2 propose un critère chiffré
: sur une coupe longitudinale du foie droit, en principe, doivent
apparaître 4 à 6 sections veineuses, portales ou sus-hépatiques,
et ce nombre diminue en cas de foie stéatosique. Si l'atteinte
est sévère, seule la branche porte droite reste visible.
La sensibilité de l'échographie pour le diagnostic de stéatose
est élevée, atteignant 90% lorsque l'infiltration est modérée
ou sévère3. Même en cas de stéatose diffuse, on note souvent une
plage de parenchyme moins échogène, située dans le segment IV
au contact de la bifurcation porte 4,5, 6 correspondant à du parenchyme.
Cette image échographique doit être bien connue de façon à la
différencier d'une image pathologique : en dehors de son siège
caractéristique de sa découverte sur un foie d'aspect stéatosique,
elle ne donne pas de syndrome de masse, sa forme n'est pas arrondie
et ses limites sont presque rectilignes.
II - STEATOSE HETEROGENE.
Quand la stéatose se distribue de façon hétérogène dans le foie,
elle pose des problèmes diagnostiques bien plus complexes 7,8,9,10,11
. Les zones hyperechogènes peuvent mimer un processus focal dysmitotique
et, à l'inverse, les zones de foie sain peuvent être prises pour
des processus focaux hypoéchogènes. C'est, d'ailleurs, cette dernière
erreur qui est la plus fréquente. Mais un échographiste expérimenté
redresse, assez aisément en définitive, ce diagnostique erroné,
grâce à une analyse fine de cette pseudo-image focale trompeuse
:
- La forme de pseudo-image n'est pas sphérique mais en carte de
géographie, avec souvent des angles relativement aigus.
- Les contours sont flous, sans limites soulignées et, bien au
contraire, avec interpénétration des plages hypoéchogène (foie
normal) et des zones environnantes de foie considéré comme le
foie sain (en fait, il s'agit du foie échogène, stéatosique.).
Il peut naturellement s'agir aussi d'une zone hyperéchogène de
foie stéatosique entourée de foie sain..
- Absence de syndrome de masse : pas de déplacement vasculaire,
pas d'anomalie de contour hépatique, pas de déplacement de structure
ligamentaire.
- Localisation dans un segment ou dans un secteur ou dans un lobe,
de façon plus ou moins systématisée.
L'étiologie de cette forme est la même que pour l'atteinte diffuse
( alcoolisme, obésité, diabète, dénutrition, corticothérapie,
chimiothérapie, grossesse ) mais la cause de répartition inhomogène
demeure souvent inconnue. Cette hétérogénéité peut réaliser trois
types différents :
*** 1 - SETEATOSE SEGMENTAIRE C'est le cas de notre patiente.
Il s'agit d'une stéatose limitée à un ou plusieurs segments. La
limite est en général nette, souvent marquée par une veine sus-hépatique,
les contours de l'atteinte son donc géométriques. Il n'y a pas
de syndrome de masse et les vaisseaux conservent leur orientation.
Le diagnostique est ici aisé. Le caractère segmentaire peut évoquer
une origine vasculaire.
*** 2 - STEATOSE HETEROGENE DIFFUSE L'aspect de celui d'un enchevêtrement
de zones anormalement hyperéchogènes et de zones hypoéchogènes,
correspondant à du foie normal. Le parenchyme hépatique est très
hétérogène, sans syndrome de masse, sans image nodulaire, sans
anomalie de vaisseaux intrahépatique. Ces images doivent être
bien connues, car le diagnostic échographique est, là aussi, facile.
*** 3 - STEATOSE HETEROGENE AVEC IMAGES PSEUDO-TUMORALES Parfois
l'héterogènecité de la stéatose donne un aspect plus difficile
un interpréter. Les images sont circonscrites, de tailles variables
et peuvent être de deux types : circonscrite hyperéchogène correspondant
à un îlot de foie stéatosique dans un foie par ailleurs normal
; ou beaucoup plus fréquemment circonscrite hypoéchogène, correspondant
à une zone de foie sain dans un foie stéatosique.c'est l'image
que nous avons décrite précédemment au niveau du segment IV, mais
qui peut exister plus rarement n'importe ou dans le foie, plus
particulièrement au contacte de la vésicule dans les segments
IV ou V, et à la surface hépatique. C'est précisément qu'en cas
de localisation atypique de cet îlot de foie sain dans un parenchyme
stéatosique que la différentiation avec une métastase hypoéchogène
devient impossible.
C'est MARCHAL 12 qui, en 1986, a apporté une possible explication
au respect de certaines portions hépatiques par la stéatose. Cet
auteur a apporté des arguments en faveur d'une alimentation veineuse
hépatique focale par des veines anormales ou des veines normales
mais hypertrophiées comme les veines cystiques : celles-ci peuvent
se drainer dans des veinules portales intrahépatiques, notamment
autour du lit vésiculaire, modifiant, pas conséquent, l'apport
sanguin de la zone correspondante hépatique.
MATSUI a publié, à ce sujet, a deux reprises, en montrant le rôle
du drainage veineux cystique13 et d'autre part en soulignant la
diminution de la perfusion portale au niveau des régions hépatiques
épargnées par la stéatose14.
En fait, il y a très peu de travaux à ce sujet et on peut le considérer
comme particulièrement mystérieux, jusqu'à ce jour en tout cas.
MATSUI a publié un case report : à propos d'une observation ou
il a remarqué qu'une pseudo- lésion du segment 4 était accompagnée
d'un drainage veineux gastrique aberrant dans les veinules portales
du segment 4. D'ou l'idée qu'il s'agissait d'un mécanisme général
et la mise en œuvre du travail publié cette année par la même
équipe. Quoiqu'il en soit, l'ensemble paraît tout à fait cohérent
: le système porte qui charrie d'abondants chylomicrons est donc
susceptible d'apporter ces graisses, de manière excessive, au
sein des cellules hépatiques. On comprend que le sang veineux
d'origine gastrique soit de composition différente.
En fait, rien n'est peut-être définitivement tranché et il se
pourrait que les mécanismes soient plus complexes, au moins dans
certains cas. En effet, PALUSON et al 15 ont publié en 1993 un
cas d'infiltration graisseuse focale avec hyperéchogénicité du
bord postérieur de ce segment 4.
Or, il existait, également, un drainage veineux gastrique aberrant.
Les veine gastriques droites se drainaient de façon inhabituelle,
dans les veinules portales du segment 4. PALUSON et al avaient
conclu que ce dépôt stéatosique hépatique était donc du à ce drainage
veineux gastrique aberrant alors que l'ensemble du foie n'était
pas stéatosique. Quoi qu'il en soit, il paraît assuré que la physiopathologie
du foie stéatosique est expliquée par une vascularisation différente
de telle sorte que les nutriments ou les hormones soient à des
concentrations différentes que les mêmes molécules du sang portal,
et puissent donc entraîner une infiltration graisseuse focale.
On comprend, parfaitement, les localisations tout à fait stéréotypées
de ces pseudo- tumeurs : ces zones épargnées( ou au contraire
infiltrées) s 'adossent à une frontière naturelle hépatique. C'est
la porte d'entrée de la veine aberrante qu'il s'agisse de la veine
gastrique droite ou des veines vésiculaires qui alimentent le
foie épargné16, 17.
III - Diagnostic différentiel
:
Une stéatose focale localisée prête confusion avec le lipome ou
l'angiolipome sans toutefois écarter un hépatocarcinome. Les formes
multifocales peuvent être prises pour une hyperplasie nodulaire
focale18 ou des métastases19. Mais il faut savoir aussi que le
foie stéatosique est rarement le siège de métastase20. Le codage
couleur du phénomène doppler superposé à l'image bidimensionnelle
apporte une sémiologie morphologique supplémentaire à celle de
l'échographie conventionnelle, l'utilisation de certain produits
de contraste échographique (Lévovist) permet de voir mieux la
vascularisation21 :
- la zone de stéatose circonscrite, peut contenir plusieurs coupes
de vaisseaux : les branches de la veine porte et les veines sus-hépatiques
traversent le processus, sans compression ou déplacement.
- dans le carcinome hépatocellulaire la vascularisation est variable,
inversement proportionnelle à la nécrose. Peuvent coexister des
signaux artériels et veineux non systématisés.
- Pour l'angiome hépatique, souvent, il n'y a pas de signal. Parfois,
il est possible de détecter au centre des angiomes un flux continu
de très basse vitesse.
- Les métastases hépatiques sont peu vascularisées en dehors des
métastases endocrines.
- L'hyperplasie nodulaire focale au sein de laquelle on met en
évidence un signal artériel central. Les contrôles évolutifs,
en cas de stéatose, révèlent un état stable ou une régression
signant la bénignité.
IV - En cas de réelle difficulté diagnostique
: Si le diagnostic de stéatose est évoqué, il faudra bien sûr
en rechercher la cause, pratiquement toujours retrouvée, et s'orienter
vers d'autres moyens d'investigations qui peuvent être :
- La surveillance échographique après éviction des facteurs stéatogènes
( en particulier l'alcool) car la stéatose est réversible et les
signes échographiques disparaissent parfois très rapidement8.
- Le scanner6 , 8 ,18 est un excellent moyen complément de l'échographie
pour s'assurer qu'une image échographique correspond bien à une
stéatose hétérogène, car la densité du foie stéatosique est inférieure
à celle du foie normal. Ainsi les plages hyperéchogènes vues en
échographie sont hypodenses au scanner par rapport aux plages
de foie sain ou moins stéatosique. Les plages pseudo- nodulaires
hypoéchogènes apparaissent au contraire hyperdenses, ce qui constitue
un aspect absolument caractéristique de plage de foie sain entourée
de stéatose. Après une injection intraveineuse de produit de contraste
iodé, l'augmentation de densité des zones moins denses est parallèle
à celle du parenchyme plus dense. La différence de densité persiste
donc après l'injection.
- La scintigraphie au technétium est un moyen simple, permettant,
lorsque l'échographie montre une large plage d'échogénicité différente,
de différencier les deux causes possibles : une stéatose si la
scintigraphie est normale, une tumeur s'il existe une lacune.
- L'IRM donne parfois, avec des appareils de haut champ, une image
anormale en cas de stéatose. Sa place dans ce contexte particulier
est encore mal connue22.
- Le diagnostic, en cas de doute, peut être redressé par l'examen
histologique par une ponction biopsie sous échographie.
CONCLUSION
La stéatose hépatique est généralement considérée comme une atteinte
diffuse du foie. Cependant on a vu que des infiltrations graisseuses
localisées peuvent exister. Les images qu'elles réalisent doivent
être différenciées d'un processus néoplasique.
Il existe cependant certains critères sémiologiques : caractère
non sphérique de l'image, absence d'effet de masse sur les contours
et les vaisseaux hepatiques, aspect net de des bords de la zone
stéatosique. L'étiologie de cette forme est la même que pour l'atteinte
diffuse mais la cause de répartition inhomogène demeure difficile
à déterminer.
L'apport de l'exploration ultrasonographique est considérable
dans cette affection. L'échographie est et doit rester l'examen
de première intention devant toute affection du foie. Grâce à
elle, Le clinicien peut connaître maintenant, à moindre risque
et au plus petit coût, les structures internes les plus fines
du foie. Encore faut-il que l'échographiste sache interroger la
masse hépatique avec discernement et compétence. Si la technologie
de la machine importe plus dans les explorations morphologiques
hépatiques que sont la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance
magnétique nucléaire, dans l'échographie, c'est la réalisation
même de l'examen ( le maniement de la sonde s'adaptant à la morphologie
du malade et du foie) qui rend l'examen informatif ou non. L'écho
graphiste doit donc acquérir une grande expertise et son examen
doit répondre à la demande du clinicien.
Nous pensons que l'échographie ne doit pas se limiter à une étude
séméiologique et diagnostique mais doit toujours chercher à répondre
à une interrogation du clinicien : " Quel diagnostic ? " Mais
aussi " Quelles conséquences ? Pour quels traitements ? " Enfin,
nous terminons ce travail par cette phrase citée par Bourgeois23
: Pour voir si un foie est gras, on regarde
là où le foie ne l'est peut-être pas : dans le segment IV, contre
la vesicule biliaiaire ou / et en avant de la convergence portale.
BIBLIOGRAPHIE
1 - Quinn SF, Gosink BB. Characteristic sonographic signs of hepatic
fatty infiltration. AJR 1985;145:753-5.
2 - Zwiebel William J. Sonographic diagnosis of diffuse liver
disease. Seminars in Ultrasound CT and MRI. Vol. 16, n° 1, PP.
34-48 1995.
3 - Foster KJ, Dewbruy KC, Griffith AH, et al. The accuracy of
ultrasound in the detection of fatty infiltration of the liver.
Br J Radiol;1980;53:440-2.
4 - Sauerbrei EE, Lopez M. Pesudotumor of the quadrate lobe in
hepatic sonography: A sign of generalized fatty infiltration.
AJR 1986; 147: 923-7.
5 - White EM, Simeone JF, Muller PR, et al. Focal periportal spring
in hepatic pseudomass on US.Radiology 1986, 156: 83- 4.
6 - Rubaltelli L, Savastano S, Cellini L, Zambotti B, Marchioro
U. Hyperechoic pseudotumors in segment IV of the liver. J Ultrasound
Med. 1997 Sep;16(9):569-72; quiz 573-4.
7 - Laissy JP, Scherrer A, Menu Y, et al. Stéatose hétérogène
: Variété échographique ou entité anatomique. Ann Radiol (Paris)1986
; 29 :56-60.
8 - Pariente EA, Scherrer A, Menu Y, et al. Stéatose hépatique
irrégulière. Aspects échographiques et tomodensitométriques. Gastroenterol
Clin Biol 1983 ; 7 : 911-4.
9 - Rampal P, Desmorat H, Bruneton JN, et al. Stéatose hépatique
irrégulière. Etude clinique et iconographique de 6 cas. Gastroenterol
Clin Biol 1986 ;10 : 43-8.
10 - Scott WW, Sanders RC, Seigelman SS. Irregular fatty infiltration
of the liver: Diagnosisdilemnas . AJR 1980; 135: 67-71.
11 - Yoshikawa J, Matsui O, Takashima T, et al. Focal fatty change
of the falciform ligament: CT and sonographic findings in five
surgically confirmed cases AJR 1987; 149: 49.
12 - Marchal G., Tshib W A- BWA-Tumba E., Verbeken E. " SKIP-
areas"In hepatic steatosis: a sonographic study.Gastrointest.
Radiol. 1986; 11: 151- 157.
13 - Matsuio., Takashima T., Kadoya M. Staininig in liver surrounding
gallbladder fossa on hepatic arteriography caused by increased
cystic venous drainage. Gastrintest. Radiol. 1987; 12: 307- 312.
14 - Matsuio., Takahashi T., Nishida I. M., Focal spared areas
in fatty liver caused by regional decresed portal flow. AJR. 1988
151:300-302.
15 - Paulson E. K., Baker M., Spritzer C., Leder R., Gulliver
D. J., Meyers W. Focal fatty infiltration : a cause of montumorous
defects in the left hepatic lobe during CT arterial portography
. J. comput. Assist. Tomog. 1993; 17: 590- 595.
16 - Battaglia DM, Wanless IR, Brady AP, Mackenzie RL. Intrahepatic
sequestered segment of liver presenting as focal fatty change.
Am J Gastroenterol. 1995 Dec;90(12):2238-9.
17 - Aubin B, Denys A, Lafortune M, Dery R, Breton G. Focal sparing
of liver parenchyma in steatosis: role of the gallbladder and
its vessels. J Ultrasound Med. 1995 Feb;14(2):77-80.
18 - Myers RP, Downey D, Chakrabarti S, Marotta PJ. Multiple focal
nodular hyperplasia and steatosis: Atypical imaging characteristics.
Can J Gastroenterol. 2001 Feb;15(2):137-42.
19 - Pia G, Aresu G, Pascalis L. Detectable hypoechogenic images
in diffuse hepatic steatosis: a new ultrasonic finding in the
differential diagnosis of expansive lesions of the liver. Minerva
Med 1990 Jul-Aug;81(7-8):529-34.
20 - Ward S. C., Metreweli. C. The fatty liver - an uncommon site
of metastases , Communications de la Réunion de l' Association
Anglaise pour les Ultrasons , 1996, vol . 67, n° 799 .
21 - Maresca G, Barbaro B, Summaria V, De Gaetano AM, Salcuni
M, Mirk P, Marano P. Color Doppler ultrasonography in the differential
diagnosis of focal hepatic lesions. The SH U 508 A (Levovist)
experience. Radiol Med (Torino). 1994 May;87(5 Suppl 1):41-9.
22 - Itai Y, Ohtomo K, Kokubo T, et al . Segmental intensity differences
(SID) in the liver on MR images : a sign of intahepatic portal
flow stoppage . Radiology 1988 ; 167:17-9.
23 - Bourgeois J M .Un brillant diagnostic échographique : les
taches grasses sont luisantes.., Lus Fefrier02, tome5, 1996 ,
p : 12-13.
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