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Goubaa Mohamed MD Djerba Tunisia

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This 67-year-old female, with elevated liver function tests, was referred to exclude a hepatic mass lesion. Review the ultrasound (Scan 1 and 2) and Doppler (scan 2 and .3) of the liver and spleen, main portal vein Doppler, and splenic vein (scan3 and 4). Patiente âgée de 67 ans, avec des tests hépatiques perturbés, est adressé pour exclure une masse hépatique. Regardez les clichés réalisés chez cette femme (cliché 1 et 2 ), avec le doppler hépatique et splénique, et aussi le doppler du tronc porte et de la veine splénique (cliché 3 et 4).

 

 
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The left upper quadrant (Scan 1) shows a very enlarged spleen over 18 cm in length. The right upper quadrant ultrasound demonstrates a shrunken, nodular hepatic parenchyma with enlargement of the caudate lobe (Scan 2) consistent with cirrhosis. No focal hepatic lesion is identified. In the portal region (Scans 3 and 4), the main portal vein is not seen. Moderate ascites is demonstrated. Doppler examination shows normal flow in the hepatic artery and absence of flow in the main portal vein and splenic vein (Scan 3 and 4), a finding consistent with portal vein and splenic thrombosis. portal venous collateral pathways (scan 3) and Splenorenal varice (scan 1) can be seen.
fig 5 : portal venous flow collateral pathways resulting from portal hypertention or thrombosis.

 

 L'échographie du l'hypochondre gauche (cliché 1) montre une rate très grosse avec plus de 18 centimètres de longueur. A droite, l'échographie montre un foie hypotrophique et nodulaire avec un élargissement du lobe de caudal (cliché 2) confirmant le diagnostic de cirrhose. Aucune lésion hépatique focale n'est identifiée. Au niveau du hile (les balayages 3 et 4), la veine porte n'est pas bien visible. Une ascite modérée existe. Le doppler montre un écoulement sanguin normal dans l'artère hépatique mais l'absence d'écoulement dans la veine porte et la veine splénique (cliché 3 et 4). Il existe donc une thrombose de la veine porte et de la veine splénique. Des collatérales veineuses portales (cliché 3) et des varices Spleno-rénales (cliché 1) sont visibles.
Dernier Schéma 5 : les collatérales d'écoulement veineux résultant d'une hypertension ou d'une thrombose portale.

 

 

 
Cirrhosis, complicated by portal vein and splenic vein thrombosis. Thrombose de la veine porte et de la veine splénique compliquant une cirrhose _____

 

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Thrombose de la veine porte

Arabic

 

La thrombose de la veine porte (TVP) n'est souvent découverte qu'a l'occasion d'une hémorragie gastro-intestinale, à moins que la thrombose soit découverte pendant la surveillance courante pour un autre état pathologique connu. La méthode de diagnostic de choix reste cependant l' échographie doppler Couleur qui représente la plus simple et la moins coûteuse pour l'étude du système porte et veines sus hépatiques (4).

Étiologie:
L'écoulement sanguin portal réduit de sang, en cas de maladie parenchymateuse hépatique et l'infection abdominale, reste la principale cause. En cas de cirrhose décompensée du foie, la péritonite bactérienne est retrouvée dans 10 % de cas et thrombose de la veine porte dans 5 % des cas (2).
La thrombose portale peut résulter de multiples causes :
* Cause tumorale : carcinome hépato-cellulaire, cholangiocarcinome, carcinome pancréatique, carcinome gastrique.
* Inflammation: pancréatite, infection ombilicale prénatale, appendicite, diverticulite.
* cirrhose.
* traumatisme.
* Trouble de la crase sanguine (4).
* Causes iatrogène.
* Cathéterisation veineuse ombilicale.
* Causes idiopathiques.

Echographie:
Les thromboses de la veine porte (TVP) sont actuellement plus identifiées avec la multiplication des examens échographiques. Le Doppler couleur est également utilisé pour détecter l'écoulement veineux portal. Il est pratiqué avec des paramètres bien choisis pour augmenter la sensibilité : en choisissant des vitesses réduites et en augmentant le gain Doppler, et en augmentant aussi le volume d'échantillon doppler prélevé. La maladie parenchymateuse hépatique et les infections abdominales sont les principales causes de thrombose. Les TPV sont également plus identifiées avec l'augmentation de l'utilisation de l'échographie, en partie dans l'évaluation des patients présentant des inflammations abdominales telle que l'appendicite. IL faut noter aussi que la tumeur dans la veine porte peut avoir un aspect identique à celui de la thrombose.
Sur le plan sémiologique : les lésions échogènes peuvent être présentes dans la veine porte. Le caillot montre une échogènicité variable. Il est habituellement d'échogènicité modérée mais, si sa formation est récente, il peut avoir une aspect hypoéchogène. Plus tard, il peut montrer un aspect plus échogène en raison de la formation d'un rouleaux d'érythrocyte rendant le sang épais et échogène. L'échogènicité accrue ou diminuée dans la lumière de la veine porte n'est pas suffisante, à elle seule, pour porter ou exclure le diagnostic de thrombose portale. La TVP efface le signal d'écoulement sanguin veineux obtenu normalement par le Doppler pulsé ou couleur. Au doppler couleur, peut voir parfois un écoulement sanguin autour d'un thrombus qui bloque partiellement la veine, cependant si l'écoulement est lent le signal Doppler ne peut être détecté. Il peut aussi y avoir un écoulement et un flux Doppler couleur dans d'autres petites collatérales vasculaires. L'occlusion incomplète peut se produire aussi avec l'invasion néoplasique ou la reperméabilisation de la thrombose, les deux ne peuvent pas être différenciées à l'échographie. La formation des collatérales veineuses péri-portales peut se produire, entraînant des canaux serpigineux multiples dans la région portale appelée " transformation caverneuse de la veine porte " ou " un cavernome porte". La cause principale (carcinome hépatocellulaire, métastases, cirrhose, cancers pancréatiques) peut être évidente. On rapporte que l'incidence de TPV est limitée dans l'hypertension portale. Le signe de corde, c.-à-d., l'épaississement de la veine porte avec un rétrécissement de son lumière, est supposé être en rapport avec une phlébite portale. Ceci est considéré comme un précurseur de la PVT chez les patients avec une pancréatite aiguë. Le thrombus portal de veine peut être calcifié.
Le diamètre du tronc porte est supérieur a 15 mm dans 38% des cas de TPV.
Si le diagnostic de la thrombose veineuse portale a été porté, le parenchyme hépatique devrait être minutieusement scanné pour exclure une affection hépatique diffuse, une tumeur hépatique, ou toute autre lésion focale. La veine cave inférieure, les veines hépatiques, et l'artère hépatique devraient également être évaluées.

*Les collatérales veineuses Porto-systémiques : la démonstration des ces collatérales veineuses indique l'hypertension ou la thrombose du tronc porte.
L'échographie des collatérales veineuse portosystémique:
_ 1. La veine ombilicale : la reperméabilisation de la veine ombilicale est un signe important d'hypertension ou de thrombose portale.
_ 2. La veine coronaire: Le diamètre d'une veine coronaire normale peut aller jusqu'à 4 mm, alors qu'un diamètre supérieur à 7 mm témoigne d'un gradient porto-systémique anormal. La veine coronaire est alors visible comme un gros vaisseau rejoignant la veine porte près de la terminaison de la veine mésentérique supérieure.
_ 3. Les collatérales Spléno-systémiques: La démonstration de l'occlusion de la veine splénique est possible chez la plupart des sujets traçant ainsi le parcourt de la veine splénique jusqu'à la veine porte. Avec l'occlusion de la veine splénique, des collatérales peuvent être identifiées dans le lit pancréatique ou dans la region gastro-œsophagienne.
_ 4. Les veines spléno-rénales : des vaisseaux tortueux et inférieurs se dirigent du hile splénique vers le rein gauche, principalement vu sur des coupes coronales. La veine rénale gauche peut être dilatée.
_ 5. Veines gastriques courtes ou gastro-oesophagiennes: Des vaisseaux tortueux près du pole de la rate et de la jonction gastro-oesophagienne sont vus principalement sur des images coronales.
_ 6. Veines gastriques droites: Ces vaisseaux de direction céphalique sont visibles en bordure du lobe gauche du foie sur des balayages longitudinaux.

* Transformation caverneuse de la veine porte : La transformation caverneuse de la veine portique se produit avec les thromboses portales de longue date en raison du développement multiple petits vaisseaux de recanalisation, dans et autour de la veine porte. Un paquet vasculaire serpigineu fins est visible à la place de la veine porte. L'application du Doppler couleur ou pulsé détecte un écoulement sanguin dans ces collatérales péri-portale qui peuvent prendre la place de la veine porte.

Diagnostic différentiel:
La thrombose portale se produisant au cours de la cirrhose, associée ou non a un carcinome hépato-cellulaire, peut être ou cruorique (thrombus sanguin) ou tumorale. La biopsie écho-guidée du thrombus portal fourni un diagnostic définitif (7).

Traitement :
Chirurgical : Le développement de TPV peut précipiter le besoin de recourir a l'endoscopie pour réliser une sclérotherapie des varices, la création de TIPS (5), la création chirurgicale de shunt porto-cave (3), le thrombolyse et thrombectomie transjugulaire ou transhépatique, ou même la transplantation du foie. Cependant, la TPV peut compliquer la sclérotherapie. La biopsie échoguidée, à l'aiguille, de la TPV peut être exécutée pour évaluer l'efficacité thérapeutique et pour exclure la présence d'une pathologie vasculaire néoplasique (7).

Références :
* 1: Wang MC, Li S, Zhu JY, Leng XS, Du RY. [The reason and treatment of portal vein thrombosis in patients with portal hypertension postoperation] Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004 Mar 7;42(5):269-71. Chinese.
* 2: Russo G, Giolitto G, Felaco FM, Pasquale G, Galante D, Gaeta GB. [Spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. Differential aspects with portal thrombosis] Infez Med. 1997;5(3):174-7. Italian.
* 3: Audet M, Baiocchi GL, Portolani N, Becmeur F, Caga M, Giulini SM, Cinqualbre J, Jaeck D, Wolf P. A surgical solution to extrahepatic portal thrombosis and portal cavernoma: the splanchnic-intrahepatic portal bypass. Dig Liver Dis. 2003 Dec;35(12):903-6.
* 4: Cavaliere G, Leanza A, Mirabella C, Rapisarda A, Meli S, Noto P, Zingali C, Pepi F, Noto R. Dangerous thrombophilic states and internal pathologies: 3 cases of thrombosis of the abdominal veins. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2001 Sep-Dec;5(5-6):167-72.
* 5: Stein M, Link DP. Symptomatic spleno-mesenteric-portal venous thrombosis: recanalization and reconstruction with endovascular stents. J Vasc Interv Radiol. 1999 Mar;10(3):363-71.
* 6: Valeri A, Venneri F, Presenti L, Nardi F, Grossi A, Borrelli D. Portal thrombosis. A rare complication of laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 1998 Sep;12(9):1173-6.
* 7: Duchmann JC, Joly JP, Biny JP, Sevestre H, Capron JP. [Portal thrombosis and liver cirrhosis. Value of ultrasound-guided puncture-biopsy of the thrombus] Gastroenterol Clin Biol. 1995 Jun-Jul;19(6-7):581-6. French.
* 8: Giordano G, Angelelli G, Margari A, Mustacchio N, Scattarella M, Macarini L, Cannone G, Ialongo P. [Portal thrombosis: the diagnostic and therapeutic aspects and clinical cases] G Chir. 1994 May;15(5):247-54. Italian.

 

 

 
 
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