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Carcinome pancréatique

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Introduction :
Le carcinome du pancréas est une tumeur fortement maligne avec un mauvais pronostic (le taux de survie a 5 ans est moins de 5%) . Il représente 95% de toutes les tumeurs pancréatiques malignes. 60% sont se trouvent dans la tête du pancréas, 20 pour cent dans le corps ou la queue et 20% impliquent le pancréas entier et donc 80% des tumeurs dans le pancréas sont focales. La tumeur se produit principalement dans la sixième à la huitième décennie de la vie avec une prépondérance masculine. Les facteurs de risque incluent l'abus d'alcool, le diabète, le tabagisme, l'exposition à l'amiante, la pancréatite héréditaire et la pancréatite calcifiée chronique. Histologiquement 95 % des carcinomes pancréatiques sont des adénocarcinomes, qui habituellement prennent origine des canaux pancréatiques.

Physiopathologie:
Les cancers pancréatiques peuvent résulter des portions exocrines et endocrines du pancréas, mais 95% se développent à partir de la partie exocrine du pancréas, y compris l'épithélium canalaire, les cellules acinaires, du tissu conjonctif, et du tissu lymphatique. Typiquement, le cancer pancréatique métastase d'abord aux ganglions régionaux, puis au foie, et à moins degré, aux poumons. Egalement, il peut directement envahir les organes viscéraux d' entourage tels que le duodénum, l'estomac, et le colon.

Clinique:
Perte de poids, douleur abdominale antérieure, douleur dorsale, anorexie, nausée, vomissements, malaise et asthénie générale.

Echographie:
Le taux de détection par n'importe quel procédé d'imagerie dépend de la visualisation adéquate de la glande. Les tumeurs de la tête sont détectés précocement car habituellement elles donnent une obstruction à la voie biliaire. La dilatation du cholédoque se produit dans 80 à 90 % des carcinomes de la tête du pancréas. Avec les petits carcinomes, la dilatation de la voie biliaire principale peut être la seule anomalie échographique. L'échographie montre généralement une masse locale moins échogène que le reste de la glande normale. Le carcinome pancréatique présente souvent des marges irrégulières. Son échogènicité change selon la taille et la présence de la nécrose et/ou du saignement local. Le signe le plus important est un changement localisé de l'aspect du pancréas, habituellement local et hypoéchogène. 95% sont hyperéchogènes (semblable à ce cas). En outre, les frontières de la masse sont irrégulières, et la masse est habituellement tout à fait distincte du reste de la glande. Généralement les petites tumeurs sont homogènes et hypoéchogènes, mais pour les grosses tumeurs (> 5cm de taille) avec des taches hémorragiques ou nécrotiques, ils sont inhomogènes et changent d'aspect. Le reste du pancréas peut être normal ou anormal selon le la présence d'une pancréatite associée dû à l'obstruction canalaire. L'épaississement des tissus autour du tronc cœliaque ou des vaisseaux mésentériques peut être dû à l'invasion lymphocytaire.
Le canal pancréatique peut également être dilaté. L'obstruction du cholédoque peut être due à l'effet direct de la masse ou par compression d'une adénopathie métastatique. Dans certains cas, la dilatation de ce canal est le seul signe du carcinome. Les autres anomalies visibles dans le carcinome incluent : la dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques; les métastases ganglionnaires, les métastases du foie, la compression ou l' invasion par la tumeur de la veine porte ou de ses branches, des vaisseaux mésentérique, de la veine cave inférieure, et de la veine splénique, aussi on peut trouver de l'ascite. L'obstruction brusque avec la dilatation du conduit pancréatique évoque fortement un carcinome. Le déplacement vasculaire est plus retrouvé dans les tumeurs dans le corps et la queue du pancréas. La diffusion lymphatique touche les ganglions cœliaques, mésentériques supérieurs, peri-cave, retro-cave et le tronc porte. La dissémination vasculaire touche le foie, les poumons et la cavité péritonéale. Les thromboses veineuses peuvent se produire particulièrement avec les tumeurs de corps ou de la queue du pancréas. L'invasion du duodénum,de l'estomac, du colon, de la vésicule, de glande surrénale et des reins peuvent se voir mais sont moins fréquente.
L'Échographie endoscopique (EUS) : (EUS :Endoscopic ultrasonography). L'EUS dépasse les limitations physiques de la traditionnelle échographie abdominale, en plaçant un capteur échographique à haute fréquence sur un endoscope, qui est alors placé dans l'estomac ou le duodénum pour aider à visualiser la tête, le corps, et la queue du pancréas. Dans de nombreuses séries, l' EUS a des taux de détection de 99-100% pour tous les carcinome pancréatiques, y compris les petits carcinomes de moins de 3 cm. L'EUS est aussi précis que d'autres méthodes pour évaluer l'étiologie de l'ictère obstructif. Un avantage diagnostique significatif additionnel : c'est l'aspiration à l'aiguille fine à l'EUS guidée, ce qui permet la confirmation cytologique simultanée du carcinome pancréatique à l'heure du diagnostic. L'EUS semble être équivalent au balayage par le scanner hélicoïdal pour évaluer les possibilité de résection de la tumeur.
Autre que L'EUS, la biopsie percutanée à l'aiguille fine, par guidage échographique trans-abdominal, est aussi utilisé pour obtenir des échantillons de tissu pour l'analyse cytologique et histologique.

Diagnostic différentiel:
Le diagnostic différentiel des masses pancréatiques est difficile car il n'est pas facile parfois de différentier un carcinome d'une pancréatite chronique (en particulier si les changements pathologiques sont focaux) en plus de la possibilité de métastases, de lymphome, de leucémie, et de myélome.
La présence de calcification pancréatique ou de calcul dans le Wirsung est fort évocateur de pancréatite chronique mais n'exclut pas un carcinome. De plus les masses à côté du pancréas peuvent être confondues avec les masses pancréatiques: varices retropéritonéales, masses retropéritonéales, ganglions, tumeurs rénales, anévrismes artériels. La dilatation isolée et marquée du canal pancréatique ne signe pas nécessairement une maladie maligne. La dilatation sévère peut résulter de l'obstruction maligne du conduit pancréatique ou aussi lors de la pancréatite chronique. La fibrose idiopathique de la tête pancréatique peut également causer cette dilatation. La dilatation peut également être vue avec le carcinome de l'ampoule de Water, le cholangiocarcinome près de l'ampoule, la maladie de Crohn du duodénum, et la sténose de l'ampoule.

Traitement :
La seule thérapie qui a montré son efficacité pour augmenter la survie des patients avec le cancer pancréatique est la résection chirurgicale: pancréatico-duodénectomie (opération de Whipple). Les traitements adjuvants radiologiques et chimiothérapiques sont utilisées dans quelques établissements afin d'améliorer le potentiel de survie pour les cancers avancés.

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